请如实填写以下信息：

姓名：_________

年龄：_________

联系方式（手机/微信）：_________  

身份（单选）：

 □ 患者配偶/子女

 □ 多子女家庭决策者

 □ 医护人员

 □ 慢性病患者本人 

 □ 医疗伦理研究者 

 □ 其他_________

您是否在近2年内参与过重症亲属的医疗决策？（单选）

□ 是（请注明亲属疾病类型：_________）  

□ 否（可跳转至第6题） 

您曾经/正在经历以下哪些决策冲突？（可多选，可详细补充说明）

□ 患者意愿与家属意愿对立

□ 患者意愿和治疗决策冲突

□ 因医疗决策导致家庭矛盾  

□ 家庭成员间治疗方案分歧  

□ 治理方案与家庭经济能力失衡  

□ 维持生命支持系统的伦理争议□ 曾经签署生前遗嘱

□ 其他_________  

请用1-2句话描述您经历的最艰难抉择时刻

您认为理想医疗决策应包含哪些专业支持？

□患者疼痛管理

□患者心理干预

□家属咨询通道

□整合医疗系统

请提出您最想提问专家的现实困境和矛盾： 

问题1：_________ 

问题2：_________ 

其他需要告知制作团队的信息